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Formulario de Denuncias Sanitarias (Relacionadas a la Salud y el Ambiente) Anexo A

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Denuncias Relacionadas a la Salud y el Ambiente

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A. Información Sobre la Denuncia y el Denunciante

La denuncia a sido presentada con anterioridad en el Ministerio de Salud:(*)

Nivel Central

Nivel Regional

Nivel Local

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Nombre de la persona o establecimiento denunciado:(*)

Digite el nombre de la persona o establecimiento a denunciar

Ubicación de la Denuncia

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Dirección Exacta:(*)

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Ha presentado la denuncia en otra institución:(*)

No

Si

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Donde:(*)

Información del Denunciante

Categoria para gestionar la denuncia:(*)

Denuncia Anónima (no se le brindará información de la denuncia)

Denuncia Pública (El administrado presenta sus datos personales, y no solicita confidencialidad ni anonimato)

Solicitud de Confidencialidad de la Identidad (Se le brindará información de la denuncia y sus datos son resguardados)

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El denunciante aporta información adicional:

No

Si

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Cargar Archivo (Fotografias, Factura, Otros):

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Nombre completo del denunciante:

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Número de documento de identidad:

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Medio electrónico para notificaciones:

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Número de Teléfono:

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Dirección Exacta:(*)

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Información Sobre la Actividad de la Denuncia

Seleccione el tipo de la actividad de la denuncia:(*)

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Especifique:(*)

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Información Sobre el Motivo de la Denuncia

Seleccione cuál es el motivo de la denuncia:

A.Denuncias por asuntos relacionados con condiciones estructurales de edificios:

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B. Denuncias por asuntos relacionados con gestión de residuos sólidos.

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C. Denuncias por asuntos relacionados con gestión de residuos líquidos.

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D. Denuncias relacionadas por contaminación ambiental.

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E. Denuncias por asuntos relacionados con permisos de actividades.

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Información Relacionada a la Descripción de la Denuncia

16. Describa los hechos y acontecimientos detallados de la denuncia:(*)

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AntiSpam:(*)

AntiSpam:

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