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Formulario de denuncias relacionadas a establecimientos de servicios de salud

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Denuncias Relacionadas a Establecimientos de Servicios de Salud

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Apartado I:
Información General de la Denuncia

Ha presentado la denuncia en otra institución:

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¿Indique dónde?

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Anteriormente ha presentado la denuncia en el Ministerio de Salud:

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¿Indique dónde y cuándo?

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¿Cuál es el nombre del establecimiento de servicios de salud a denunciar?(*)

¿Cuál es el nombre de la persona o establecimiento a denunciar?

Ubicación de la Denuncia

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Dirección Exacta de la Denuncia:(*)

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Apartado II:

Actividad a Denunciar

Seleccione el tipo de actividad que desea denunciar:(*)

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Otros, especifique:(*)

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Apartado III:

Motivo de la Denuncia

Seleccione el motivo de la denuncia:

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Otros, Especifique:

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Apartado IV:

Descripción de la Denuncia

Describa cronológicamente la problemática denunciada u observaciones que quiera comentar:(*)

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Apartado V:

Información del Denunciante

Complete la siguiente información del Denunciante:

a) Seleccione cómo desea tramitar su denuncia:(*)

Denuncia Anónima (NO debe registrar sus datos personales y NO se brindará información de la denuncia)

Denuncia Confidencial (SI debe registrar sus datos personales y SI se brindará información de la denuncia)

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b) Nombre completo de la persona denunciante:

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c) Número de documento de identificación: (Cedula de identidad, DIMEX, Pasaporte, Otros)

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d) Dirección exacta dónde vive :(*)

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e) Correo electrónico para notificaciones:

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f) Número de Teléfono:

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g) Seleccione e indique cuando aporta información adicional:

Si, Adjunte (Fotografias, Facturas, Otros)

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Cargar Archivo (Fotografias, Factura, Otros):

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